Como funciona o plano de saúde nos Estados Unidos?

Se você tem interesse em morar nos EUA, já deve ter ouvido que o plano de saúde nos Estados Unidos é muito caro, e que as despesas médicas são exorbitantes. Este assunto ficou ainda mais conhecido com as recentes discussões de um sistema de saúde mais acessível, promovido na gestão anterior do governo e atualmente combatida pelo novo poder executivo.

A verdade é que todo os sistema de saúde dos EUA é bem diferente daquele que conhecemos aqui no Brasil e, de forma geral, é considerado significativamente mais caro. Goste disso ou não, se você pretende morar nos EUA, é necessário adaptar-se à realidade local, e entender quais são as regras e termos geralmente escondidas por trás dos sistemas e planos oferecidos.

Confira este guia básico sobre como funciona o plano de saúde nos Estados Unidos:

Existe sistema público de saúde?

Não, não há um sistema público de saúde institucionalizado nos EUA, aos moldes do que conhecemos por aqui. Por lá, tudo é estabelecido através de planos ou uso particular, e até existem atendimentos gratuitos ou de baixo custo em alguns locais, mas tratam-se de iniciativas privadas, geralmente de cunho filantrópico, e não faz parte do sistema público estatal.

Plano de saúde é obrigatório nos EUA?

Dependendo do Estado, você pode receber uma multa relativa a toda a família caso não possua um plano de saúde dentro dos EUA. De qualquer forma, o custo do acesso particular à saúde por lá é tão caro que mesmo que não fosse legalmente obrigatório, seria imprescindível recorrer a um para não passar por apertos na hora de precisar de um médico.

Planos de empresa ou individuais

Com as primeiras questões respondidas, é hora de tratar a respeito de plano de saúde nos Estados Unidos, propriamente dito. Há basicamente duas formas de acessar estes planos. A primeira, é através do plano empresarial. Boa parte das empresas dos EUA estabelecem algum tipo de plano de saúde corporativo – como uma espécie de convênio.

Neste caso, a própria empresa estabelece as regras e limites e paga integralmente ou uma parte significativa do plano. Geralmente, é a opção à qual os trabalhadores recorrem, pois isso reduz muito os custos com saúde. A desvantagem, neste caso, é que os termos são definidos pelo empregador, e podem oferecer um acesso muito restrito a serviços médicos.

A outra opção é contratar individualmente um plano de saúde nos Estados Unidos. Em geral, é uma opção mais cara, mas permite que você determine exatamente qual contrato quer, quais são as regras e qual o seu orçamento para este tipo de situação.

Termos importantes para compreender o sistema

Algo muito importante para entender como funciona o plano de saúde nos Estados Unidos está nos termos mais utilizados para definir seu uso. Assim como no Brasil, cada plano oferece suas próprias regras e formas de cobertura, e é possível que você tenha uma surpresa desagradável caso não conheça as condições contratadas:

Premium

Premium é a mensalidade que você precisa pagar para o seu plano. Em geral, quando o plano é empresarial, o premium – ou parte dele – é pago pela própria empresa. Caso você precise recorrer ao plano individual, este é o valor fixo que você terá para a manutenção do plano.

Co-Pay e Co-Insurance

O seguro nem sempre resulta no pagamento de todas as suas despesas médica. É isso que significa o Co-Pay e o Co-Insurance em um plano de saúde nos Estados Unidos. Co-Pay é o quanto você pagará junto ao plano por cada consulta e uso do plano. Co-Insurance é o percentual sobre cada gasto que incide sobre você.

Se você tem um Co-Insurance de 20% e recorre a um tratamento de mil dólares, isso significa que o plano pagará 800 dólares e você precisará arcar com os 200 restantes.

Deductible

Deductible é uma espécie de valor de franquia. Se você contrata um plano de saúde com deductible de 3 mil dólares, isso significa que seu plano só passa a “valer” depois que você já tiver gasto três mil dólares no período daquele ano. Trata-se de uma forma de evitar gastos exorbitantes, mas tornar o seguro um pouco mais acessível.

Out of pocket maximum

Este é o limite que você gastará dentro da sua franquia. Imagine que você possui o deductible de 3 mil dólares, um Co-Insurance de 20% e um Out of Pocket Maximum de 5 mil dólares. Depois de gastar os 3 mil, você ainda é responsável pelo pagamento de 20% dos custos, desde que esse valor não ultrapasse o máximo de 5 mil dólares.

Se você precisar passar por um tratamento grave de 100 mil dólares, não pagará os 20 mil correspondentes ao seu Co-Insurance, mas o limite anual de 5 mil, apenas.

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